小餐饮小食杂店食品经营登记证延续申请表1 小食杂

小餐饮小食杂店食品经营登记证延续申请表1 小食杂

一、基本信息

1. 经营者名称：__

1. 统一社会信用代码（或身份证号）：__

1. 经营场所地址：__

1. 原食品经营登记证编号：__

1. 原登记证有效期：自_年月日 至 年月_日

1. 联系人： 联系电话：

二、延续申请事项

本经营者因原《小餐饮小食杂店食品经营登记证》有效期届满，现申请延续，并承诺继续符合小餐饮或小食杂店的经营条件，遵守食品安全法律法规，保证食品安全。

申请延续的经营项目（请在对应项打√）：

□ 小餐饮（经营面积≤50㎡，提供即时加工制作、商业销售及服务性劳动的小餐馆、小吃店、饮品店等）

□ 小食杂（经营面积≤50㎡，主要销售预包装食品、散装食品、食用农产品等的小食杂店）

三、提交材料清单

1. 《小餐饮小食杂店食品经营登记延续申请表》（本表）；

1. 原《小餐饮小食杂店食品经营登记证》正本、副本；

1. 营业执照复印件（或主体资格证明）；

1. 经营者身份证明复印件（委托代办还需提交委托书及代办人身份证明）；

1. 经营场所合法使用证明（如产权证、租赁合同复印件）；

1. 从业人员有效健康证明复印件；

1. 食品安全管理制度（延续经营可申请沿用原制度）；

1. 法律法规规定的其他材料。

四、经营者承诺

本人（单位）保证以上填写内容及所提交材料真实、合法、有效。如有虚假，愿承担相应法律责任及由此产生的一切后果。

经营者（签名或盖章）：__

日期：_年月_日

五、受理与审核意见（以下由受理部门填写）

1. 材料初审情况：□齐全 □需补正：

1. 现场核查意见（如需）：

核查人员签名：、

核查日期：_年月_日

核查结论：□符合 □需整改：

1. 审核意见：□准予延续 □不予延续

理由：__

审核人签名：__

审核日期：_年月_日

1. 登记证编号（延续后）：

1. 延续后有效期：自_年月日 至 年月_日

六、备注

1. 本表一式两份，受理部门和经营者各执一份。

1. 请在原登记证有效期届满30日前提出延续申请；逾期提出且原登记证已失效的，应当按照新办登记重新申请。

1. 延续申请不收取费用。